云南省人民政府辦公廳關于健全基本醫療保險參保長效機制的實施意見

 

云政辦規〔2024〕3號         2024-12-23

 

各州(市)人民政府，省直各委、辦、廳、局：

 

　　為全面貫徹落實《國務院辦公廳關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》(國辦發〔2024〕38號)精神，持續鞏固拓展全民參保成果，夯實基本醫療保險制度基礎，經省人民政府同意，結合我省實際，現提出以下意見。

 

　　一、完善政策措施

 

　　(一)完善參保政策。推動公民依法參加基本醫保，全面落實憑有效身份證件參加基本醫保政策。居民醫保參保集中征繳期為每年9月至次年2月。鼓勵有條件的地區探索以家庭為單位組織動員參保。靈活就業人員、農民工、新就業形態人員可以選擇參加職工醫保或居民醫保，參加職工醫保的，可以選擇按月、按季或按年繳費。推動外地戶籍中小學生、學齡前兒童在常住地參加居民醫保。鼓勵大學生、技工院校學生在學籍地參加居民醫保。〔省醫保局、省教育廳、省人力資源社會保障廳、省稅務局，各州(市)人民政府按照職責分工負責。以下均需各州(市)人民政府負責，不再列出〕

 

　　(二)落實居民醫保籌資政策。根據國家統一部署和我省經濟社會發展水平，動態調整全省居民醫保籌資標準。對特困人員、最低生活保障對象、符合條件的防止返貧監測對象等困難群眾，按規定對居民醫保個人繳費給予分類資助。積極探索通過慈善幫扶、公益捐贈、村集體經濟收入或幫扶項目資產收益等渠道資助低收入困難群眾參保繳費。(省醫保局、省民政廳、省財政廳、省農業農村廳、省紅十字會按照職責分工負責)

 

　　(三)落實職工醫保繳費政策。各統籌地區應保持職工醫保籌資標準相對穩定，確需調整的，應向省醫保局、省財政廳報告。失業人員在領取失業保險金期間，繳納的職工醫保(含生育保險)費，由社會保險經辦機構按規定從失業保險基金中支付，與統籌地區參保職工同等享受醫療保險、生育保險待遇。(省醫保局、省財政廳、省人力資源社會保障廳按照職責分工負責)

 

　　(四)落實待遇政策。嚴格落實醫療保障待遇清單制度，2025年6月底前，各統籌地區應完成大病保險最高支付限額等政策規范。在確保基金安全的基礎上，有條件的地區可將居民醫保年度新增籌資的一定比例用于加強門診保障，并向基層醫療機構傾斜，引導群眾在基層就醫。(省醫保局、省財政廳、省衛生健康委按照職責分工負責)

 

　　二、建立激勵約束機制

 

　　(五)實施居民參保激勵。自2025年起，對連續參加居民醫保滿4年的參保人員，之后每連續繳費1年，每年提高大病保險最高支付限額4000元，出現斷保的重新累計連續繳費年數。對當年醫保基金零報銷且次年正常繳費的居民醫保參保人員，次年提高大病保險最高支付限額4000元，發生大病報銷并使用激勵額度后，本人零報銷激勵額度清零，第2年重新計算零報銷激勵額度。連續參保和零報銷激勵額度累計提高不超過所在統籌地區居民大病保險原封頂線的20%。(省醫保局、省財政廳按照職責分工負責)

 

　　(六)實施居民斷保約束。自2025年起，除新生兒、動態新增的醫療救助對象、職工醫保斷保3個月內轉居民醫保人員、退役軍人、隨軍未就業家屬、刑滿釋放人員等群體外，對未在居民醫保集中征繳期內參保或未連續參保的人員，設置參保后固定待遇等待期3個月;其中，未連續參保的，每多斷保1年，在固定待遇等待期的基礎上，增加變動待遇等待期1個月。參保人員可通過繳費修復變動待遇等待期，繳費按照當年參保地的個人繳費標準執行，每多繳納1年，可減少變動待遇等待期1個月。連續斷繳4年及以上的，修復后固定待遇等待期和變動待遇等待期之和不少于6個月。待遇等待期發生的醫療費用不納入醫保支付。對居民醫保斷保人員再參保繳費的，降低大病保險最高支付限額，每斷保1年，降低居民大病保險最高支付限額3000元，累計降低總額度不超過所在統籌地區居民大病保險原封頂線的20%。(省醫保局、省財政廳按照職責分工負責)

 

　　三、提升服務質效

 

　　(七)準確摸清參保底數。建立“一人一檔”全民參保數據庫，完善部門間數據動態交換比對工作機制，及時掌握本地區常住人口、戶籍人口、參保人員、未參保人員等信息。發揮基層網格化管理優勢，對于人戶分離的應參保未參保人員，戶籍地和常住地加強配合，共同落實參保擴面責任。持續做好重復參保治理工作，優化新增參保登記，提升參保質量。(省醫保局負責)

 

　　(八)健全參保動員機制。堅持基本醫保全民參保常態化宣傳與每年9月全民參保集中宣傳相結合，依托各級經辦服務機構、村(居)委會、醫保延伸辦服務點、定點醫藥機構等建立長期宣傳服務點，常態化做好宣傳動員。充分發揮家庭醫生作用，積極向簽約居民開展參保動員。廣泛發動有關部門及企事業單位開展宣傳動員，充分發揮傳統媒體和新媒體作用，宣傳醫保的惠民政策、經辦流程、繳費標準和便民措施，用好典型案例，讓群眾全面了解政府投入情況以及基本醫保在抵御疾病風險、減輕醫藥費用負擔方面的積極作用，普及醫療保險互助共濟、責任共擔、共建共享的理念。(省醫保局、省教育廳、省民政廳、省人力資源社會保障廳、省農業農村廳、省衛生健康委、省退役軍人事務廳、省總工會、省婦兒工委辦、省殘聯、省稅務局按照職責分工負責)

 

　　(九)提升醫保服務能力。深入推進“高效辦成一件事”，持續優化醫保服務流程，實現基本醫保參保登記和繳費“一件事”聯辦。推動出生醫學證明、戶口登記、醫保參保、社會保障卡申領等“出生一件事”集成化辦理，做實新生兒“出生即參保”。拓展個人繳費及納入醫保結算的醫藥費用查詢渠道，為參保人員提供線上線下多樣化、便捷化的參保繳費等服務。(省醫保局、省人力資源社會保障廳、省衛生健康委、省稅務局按照職責分工負責)

 

　　(十)改善群眾就醫體驗。推進集采藥品進定點零售藥店、民營醫療機構，鞏固基層醫療機構配備集采藥品成效，方便居民就近看病就醫，更好推進分級診療。加強定點醫藥機構監管，嚴厲打擊欺詐騙保行為，用好醫保基金，減輕群眾醫藥費用負擔。大力推動醫保碼(醫保電子憑證)、社會保障卡(含電子社保卡)、移動支付等數字化醫保服務應用。(省醫保局、省人力資源社會保障廳、省衛生健康委按照職責分工負責)

 

　　四、加強協同聯動

 

　　(十一)完善聯動機制。省醫保局牽頭健全完善部門共治、社會參與、全民共享的基本醫保參保長效機制，各有關部門按照職責分工協同抓好工作推進。公安部門配合醫保部門做好參保人員信息與戶籍人口信息比對。財政部門按照職責對基本醫保基金的收支、管理情況實施監督，審核并匯總編制基本醫保基金預決算草案，并落實各級財政補助資金。衛生健康部門合理編制區域衛生規劃，促進優質醫療資源擴容下沉和區域均衡布局，加強醫療機構行為監管。稅務部門做好征收和繳費服務工作。教育部門配合醫保部門，依托省級數據共享交換平臺等渠道，加強工作協同與數據共享，不斷提高學生基本醫保參保水平，不得以任何形式強制或變相強制學生購買商業保險產品。醫保部門與人力資源社會保障部門共同支持社會保險業務協同聯動，協助做好領取失業保險金人員繳納職工醫保費工作;與衛生健康部門聯動，推動醫療費用增長合理有度且與經濟社會發展水平、醫保籌資水平和群眾承受能力相適應。(省醫保局、省教育廳、省公安廳、省財政廳、省人力資源社會保障廳、省衛生健康委、省稅務局按照職責分工負責)

 

　　(十二)暢通信息共享。醫保部門要及時掌握參保人員變動信息，加強與教育、公安、民政、司法行政、財政、人力資源社會保障、農業農村、衛生健康、退役軍人事務、市場監管、工會、婦兒工委辦、殘聯、稅務等部門信息共享，為擴大參保覆蓋面和治理重復參保提供數據支撐。各有關部門在符合國家數據安全管理和個人信息保護有關規定的前提下，與醫保部門及時共享公民出生、死亡以及醫療救助對象、在校學生、退役軍人、就業人員、服刑以及刑滿釋放人員、強制隔離戒毒在所人員、企業設立變更注銷、基本養老保險、醫療保險等信息。(省醫保局、省直有關部門按照職責分工負責)

 

　　五、強化組織保障

 

　　(十三)加強組織領導。各地各有關部門要高度重視，加強基本醫保參保工作的組織領導，兼顧當前和長遠，堅持盡力而為、量力而行，常態化推進參保擴面工作，及時研究和協調解決信息數據共享和參保擴面工作中遇到的問題，確保各項政策落實落地、基金運行安全平穩可持續。各州(市)不制定配套文件，州(市)有關部門參照省直部門分工抓好落實。(省醫保局負責)

 

　　(十四)強化資金保障。各地要切實履行政府支出責任，確保居民醫保財政補助資金及時足額到位。有條件的統籌地區可根據參保計劃完成情況及參保質量等給予激勵，充分調動基層積極性。省財政廳、省醫保局將各地參保工作等績效情況作為分配中央財政醫療服務與保障能力提升補助資金(醫療保障服務能力建設部分)的調節系數。(省醫保局、省財政廳按照職責分工負責)

 

云南省人民政府辦公廳

 

2024年12月23日