上海市醫療保障局關于本市職工基本醫療保險2025醫保年度轉換有關事項的通知

滬醫保規〔2025〕4號      2025-06-27

市醫療保險事業管理中心，各區醫療保障局，各定點醫藥機構：

　　經市政府批準，2025醫保年度(2025年7月1日至2026年6月30日)，本市職工基本醫療保險(以下簡稱“職工醫保”)用人單位繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶的標準(以下簡稱“個人賬戶計入標準”)，以及參保人員門急診自負段標準、住院(含急觀)統籌基金起付標準暫不調整，仍按2024醫保年度標準執行。職工醫保統籌基金最高支付限額，從63萬元提高到65萬元。現就有關事項通知如下：

　　一、關于職工醫保參保人員個人賬戶計入標準

　　2025醫保年度，本市職工醫保參保人員個人賬戶計入標準仍按2024醫保年度計入標準執行。具體標準見下表：

　　二、關于職工醫保統籌基金的最高支付限額、門急診自負段標準、住院(含急觀)統籌基金的起付標準

　　為進一步提高職工基本醫療保障水平，2025醫保年度，職工醫保統籌基金的最高支付限額從63萬元提高到65萬元，統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，仍由地方附加醫療保險基金支付80%，其余部分由職工自負;門急診自負段標準、住院(含急觀)統籌基金起付標準繼續按照職工醫保規定的定額標準執行，不作調整。具體見下表：

2025醫保年度職工醫保參保人員“三項標準”

　　三、其他事項

　　(一)2025年6月30日之前，已辦妥出院(含急診觀察室留院觀察，下同)手續的參保人員，各定點醫療機構應當在6月30日之前進行出院費用網上結算;住院或開設家庭病床時間已滿6個月的參保人員，各定點醫療機構應當在6月30日之前進行在院或在床的網上結算。

　　(二)各定點醫藥機構和相關部門應做好2025醫保年度轉換有關事項的宣傳解釋工作。

　　(三)為配合2025醫保年度轉換工作，本市醫保計算機系統將在部分時段內暫停聯網結算，具體時間由市醫療保險事業管理中心另行通知。

　　(四)本通知自2025年6月27日起實施，有效期至2026年6月30日。

　　特此通知，請遵照執行。

上海市醫療保障局

2025年6月27日