吉林省醫療保障局關于對《關于完善全省城鄉居民大病保險有關政策的通知(征求意見稿)》公開征求意見的公告

　　為進一步規范全省城鄉居民大病保險制度運行，省醫療保障局牽頭起草了《關于完善全省城鄉居民大病保險有關政策的通知(征求意見稿)》，現面向社會各界征求意見。征求意見時間截止到2025年12月9日。歡迎各界人士通過郵件、信函等方式提出意見和建議。

　　電子郵箱：jlsybjdyc@163.com

　　通訊地址：吉林省長春市二道區自由大路3999號(吉林省醫療保障局待遇保障處收);郵編：130031。

　　稅 屋附件：

　　1.關于完善全省城鄉居民大病保險有關政策的通知(征求意見稿)

　　2.起草說明

吉林省醫療保障局

2025年11月25日

關于完善全省城鄉居民大病保險有關政策的通知(征求意見稿)

　　各市(州)醫療保障局、財政局，長白山管委會醫療保障局、財政局，梅河口市醫療保障局、財政局：

　　為進一步規范全省城鄉居民大病保險(以下簡稱大病保險)制度運行，按照國家要求，現就完善全省城鄉居民大病保險有關政策通知如下：

　　一、完善籌資機制

　　大病保險資金從城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)基金中劃撥，全省執行統一的籌資標準。原則上，劃撥比例為上年度居民醫保籌資總額的6%。現階段籌資標準按105元執行，隨居民醫保籌資額不斷提高，當低于居民醫保籌資的6%時，再結合實際予以調整。

　　二、規范待遇標準

　　大病保險起付標準由各統籌區結合資金可支撐能力自行確定，原則上不高于上年度全省城鄉居民人均可支配收入。

　　起付標準以上最高支付限額以下由大病保險按比例分段支付，具體為：起付標準以上至10萬元(含)支付60%;10-20萬元(含)區間支付70%;20萬元以上至最高支付限額以下(含)支付80%。

　　最高支付限額原則上不高于全省上年度居民人均可支配收入的6倍。現階段最高支付限額按40萬元執行，隨人均可支配收入的提高，當低于可支配收入的6倍時，再結合實際予以調整。

　　三、明確支付范圍

　　大病保險支付范圍按基本醫保執行，不含基本醫療保險目錄乙類個人先行自付部分、超醫保支付標準部分、基本醫療保險目錄外部分等費用。

　　四、實施傾斜保障

　　對城鄉低保對象、城鄉特困人員和符合條件的防止返貧致貧對象，大病保險起付標準降低50%，支付比例提高5個百分點。

　　五、健全激勵約束機制

　　自2025年起，對連續參加居民醫保滿4年的參保人員，之后每連續參保1年，提高大病保險最高支付限額1%(以下核算基準按最高支付限額計算)。對當年零報銷的居民醫保參保人員，次年可提高大病保險最高支付限額1%。連續參保和零報銷累計提高總額不超過大病保險的20%，其中，零報銷獎勵額度至參保人使用獎勵額度后清零。

　　自2025年起，斷保人員再參保的，每斷保1年，降低大病保險最高支付限額1%，最高降低額不超過原大病保險最高支付限額的20%。

　　對涉及欺詐騙保的居民醫保參保人員，根據騙取金額提高大病保險起付線。騙取金額低于最高支付限額1%的，按最高限額1%提高其起付標準;騙取金額高于1%的，按騙取金額提高其起付標準。每次起付線提高的金額累加，直至居民發生大病保險報銷后清零。

　　六、強化運行管理

　　(一)大病保險資金統籌層次與基本醫保同步，資金籌集、管理和使用規則與基本醫保一致，同時做好大病保險與基本醫保、醫療救助制度的銜接。完善“基本+大病”一體化統籌管理模式，提升大病保險與基本醫保在醫藥價格、醫保目錄、支付方式、監督管理、信息平臺、經辦服務等管理方面一體化運行效率。

　　(二)按照“以收定支、收支平衡”的原則，科學編制年度大病保險收支預算。強化預算審核，嚴格預算執行監督，強化績效評價管理。規范大病保險賬套，根據實際繳費人數、籌資標準及待遇發生情況，按月進行大病保險收支會計核算。大病保險資金年度結余時，結轉下年度使用，年度超支可通過大病保險累計結余或調整待遇支付政策、強化管理予以解決，不得使用居民醫保基金墊付。

　　(三)依托醫保信息平臺，構建大病保險收支模型和風險預警系統，加強運行預警監控。

　　(四)各級醫保部門依職責開展本行政區域內的大病保險監督檢查工作。對定點醫療機構通過車接車送，提供免費吃喝、免費體檢，贈送禮品、返還現金等方式，誘導參保人虛假住院騙保的行為，要堅決予以打擊。利用藥品追溯碼、大數據篩查等手段，聚焦虛假診療、虛假購藥、非法倒賣醫保藥品等欺詐騙保行為開展重點打擊。要加大跨部門聯合懲戒力度，綜合運用協議處理、行政處罰、刑事司法等多元措施，堅決遏制基金違規違法使用行為。

　　(五)各級醫保經辦機構要做好大病保險承辦工作，持續優化經辦服務，提高大病保險資金使用效率，保障參保人權益。將大病保險納入多元復合式醫保支付體系，細化完善大病保險醫保服務內容并納入定點醫療機構服務協議，規范定點機構診療行為。對發生的不合理費用實現對醫療機構的事中審核，與基本醫保同步實施。對異地就醫流向多、大病保險費用發生多的三級醫療機構開展專項檢查。將大病保險資金使用納入對定點機構的考核范圍，促進定點機構提升管理服務水平。

　　(六)略。

　　本通知自2026年1月1日起施行。我省原有政策內容與本通知規定不一致的，按照本通知規定執行。國家有新規定的，從其規定。對實施過程中出現的情況和問題，要及時報告。

起草說明

　　一、起草背景

　　為進一步規范全省城鄉居民大病保險制度運行，按照國家要求，結合我省實際，由省醫療保障局牽頭起草《關于完善全省城鄉居民大病保險有關政策的通知(征求意見稿)》，通過優化大病保險籌資、待遇、支付等各項政策，進一步規范大病保險制度運行，強化保障能力，優化待遇結構，防范基金運行風險，更加穩定發揮大病保險減負效能。

　　二、主要政策

　　(一)完善籌資機制。大病保險資金從居民醫保基金中劃撥，全省執行統一籌資標準。現階段按105元執行，當該標準低于上年度居民醫保籌資總額的6%時，結合實際予以調整。

　　(二)規范待遇標準。一是在保障范圍方面，繼續保持現有保障范圍不變，主要保障醫保住院及參照住院待遇支付的政策范圍內個人自付部分。二是報銷標準方面，起付標準由各統籌區結合實際確定，原則上不高于上年度全省城鄉居民人均可支配收入;支付比例分段支付，起付標準以上至10萬元(含)支付60%、10-20萬元(含)支付70%、20萬元以上至最高支付限額以下(含)支付80%;最高支付限額40萬元。三是支付范圍方面，大病保險參照基本醫保支付范圍執行，不含基本醫療保險目錄乙類個人先行自付部分、超醫保支付標準部分及目錄外部分等費用。四是實施傾斜保障。大病保險對城鄉低保對象、城鄉特困人員和返貧致貧人口給予傾斜保障，起付標準降低50%，支付比例提高5個百分點。五是繼續做好激勵約束工作。2025年起，連續參保滿4年后每多繳1年，大病保險最高支付限額提高1%;當年零報銷參保人員次年最高支付限額提高1%，累計提高總額不超過20%，零報銷獎勵額度使用后清零。斷保人員再參保時，每斷保1年最高支付限額降低1%，最高降低不超過20%。

　　(三)強化運行管理。 大病保險統籌層次與基本醫保同步，推進“基本+大病”一體化統籌管理，提升支付方式、基金監管等多方面運行效率。 按“以收定支、收支平衡”原則編制預算，規范賬套管理和會計核算，明確結余結轉、超支解決方式，杜絕居民醫保基金墊付。加強監督檢查，打擊醫療機構誘導住院、欺詐騙保等違規行為，優化經辦服務，將大病保險納入支付方式改革和定點機構考核，提升智能化監管水平。